موافقه الكترونية

الاسم *

البريد الإلكتروني

رقم الهاتف *

رقم البطاقه الصحية *

تفاصيل الطلب *

اضافة مرفقات طلب الموافقة ( الرقم التعريفى - التقارير الطبية - الفحوصات ......... ) *